Usuwanie żylaków – metody i rekonwalescencja

Powszechny problem zdrowotny

Żylaki należą do najpowszechniejszych problemów zdrowotnych, a ich częstość występowania wzrasta z wiekiem. Według danych epidemiologicznych, choroba dotyka 41% kobiet po 50. roku życia i 72% siedemdziesięciolatek. U mężczyzn częstość występowania żylaków jest mniejsza, jednak statystyki również są niepokojące: problem dotyczy 24% czterdziestolatków i 43% mężczyzn po 70. roku życia.

Jakość życia pacjentów zależy od stopnia zaawansowania przewlekłej choroby żylnej (chronic venous disease, CVD). Ze względu na jej powszechność szczególnego znaczenia nabiera edukacja, profilaktyka i leczenie żylaków oraz innych objawów CVD.

Przeczytaj również: Ból kończyn dolnych – jak bolą żylaki?

Zabiegi małoinwazyjne w leczeniu żylaków

Metody wewnątrznaczyniowe stanowią małoinwazyjną alternatywę dla klasycznej chirurgii w leczeniu niewydolności żylnej. Umożliwiają bardzo wczesne uruchomienie pacjenta (wstawanie, spacery), redukując ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych i skracając czas rekonwalescencji.

Wyniki badań wskazują, że zabiegi wewnątrzżylne są postępowaniem bezpiecznym i skutecznym, pozwalającym opracować kompleksową strategię leczenia zarówno niewydolności głównych pni żylnych, jak i żył dopływowych.

Małoinwazyjne metody usuwania żylaków można podzielić na termiczne i nietermiczne. Zabiegi wewnątrzżylnej ablacji termicznej (endovenous thermal ablation, EVTA) wykorzystują wysokie temperatury do zamykania niewydolnych żył. Do metod nietermicznych należy m.in. skleroterapia.

Jedną z najczęściej stosowanych technik EVTA jest wewnątrzżylna ablacja laserowa (endovenous laser ablation, EVLA).

Znieczulenie tumescencyjne (rodzaj znieczulenia miejscowego), wykonywane pod kontrolą USG, jest preferowaną metodą znieczulenia do EVTA. Dodatkowo tumescencja chroni przed uszkodzeniem otaczające tkanki, zmniejsza liczbę powikłań miejscowych i zwiększa skuteczność zabiegu. W efekcie skraca czas rekonwalescencji i umożliwia szybki powrót pacjenta do zwyczajowej aktywności.

Znieczulenie tumescencyjne (nasiękowe) polega na podaniu specjalnego roztworu środków znieczulających wokół żyły i wzdłuż jej przebiegu.

Powodzenie leczenia – skuteczność metod małoinwazyjnych

Wyniki wieloletnich obserwacji klinicznych wykazały wysoki odsetek powodzenia laserowego leczenia żylaków (ok. 90%), porównywalny (lub nieco wyższy) z klasycznym leczeniem operacyjnym. W perspektywie długoterminowej skuteczność zabiegu i jakość życia jest wyższa po EVLA niż po skleroterapii.

 

Wyświetl ten post na Instagramie

 

Post udostępniony przez Klinika chirurgii i medycyny estetycznej 👩🏼‍⚕️ (@ars_estetica)

Wśród powikłań po wewnątrznaczyniowych zabiegach ablacji termicznej wymienia się:

• zakrzepicę żył powierzchownych
• przebarwienia
• parestezje
• krwiaki
• termiczne uszkodzenia skóry

Ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych po termicznych metodach usuwania żylaków jest niskie.

Przeczytaj również: Zakrzepica żylna – objawy, badania i leczenie

Dzięki rozwojowi technologii laserowej powikłania występują coraz rzadziej. Ponadto kontrola ultrasonograficzna i właściwa technika zabiegowa pozwalają uniknąć większości komplikacji.

Po zabiegach ablacji termicznej znacznie rzadziej niż po tradycyjnych operacjach obserwuje się niektóre powikłania (np. zakażenie rany, duże krwiaki).

Metody małoinwazyjne wiążą się także z:

• mniejszą śródoperacyjną utratą krwi
• krótszym czasem trwania zabiegu
• mniejszym bólem i obrzękiem pozabiegowym
• znacznie krótszą rekonwalescencją

Także zaburzenia czucia po laserowym usuwaniu żylaków występują rzadziej niż po metodach operacyjnych.

W przypadku zabiegów małoinwazyjnych konieczne być może postępowanie wieloetapowe, łączące różne metody leczenia, np. techniki laserowe, skleroterapię oraz miniflebektomię.

Zobacz nasze: EFEKTY LECZENIA ŻYLAKÓW

Kwalifikacja do leczenia

Na skuteczność małoinwazyjnych metod leczenia przewlekłej niewydolności żylnej, szczególnie jej głównego powikłania – żylaków, w dużym stopniu wpływa prawidłowa kwalifikacja do leczenia wybraną metodą oraz doświadczenie i umiejętności lekarza.

Postępowanie zależy głównie od obrazu klinicznego (dokładnego wywiadu lekarskiego i badania fizykalnego) oraz wyniku dokładnego badania USG Doppler żył kończyn dolnych – ultrasonografii z podwójnym obrazowaniem (duplex ultrasonography, DUS). Podczas planowania leczenia uwzględnia się również wpływ, jaki przewlekła choroba żylna wywiera na jakość życia pacjenta.

Zabiegi w zakresie układu żył powierzchownych poprzedzane są dokładnym doplerowskim badaniem ultrasonograficznym i mapowaniem (zaznaczeniem) niewydolnych żył.

Znajomość ultrasonografii kończyn dolnych metodą duplex jest niezbędna do przeprowadzenia tych procedur. Przed planowanym leczeniem inwazyjnym konieczna jest dokładna ocena pacjenta, obejmująca ultrasonograficzną analizę zidentyfikowanych zmian, określenie ich parametrów, relacji z otaczającymi strukturami, ustalenie anatomicznych punktów orientacyjnych i wykonanie oznaczeń przebiegu żył na skórze.

W trakcie zabiegów ultrasonografia dupleksowa umożliwia kontrolę ich przebiegu i ułatwia właściwą realizację procedury; po leczeniu – pozwala ocenić odpowiedź na terapię, jej skuteczność i wykluczyć ewentualne powikłania.

Skleroterapia

Skleroterapia jest jedną z uznanych, stosowanych od lat metod leczenia przewlekłej niewydolności żylnej. To małoinwazyjna, dobrze tolerowana technika, która nie wymaga znieczulenia i może być wielokrotnie wykonywana w warunkach ambulatoryjnych (bez konieczności hospitalizacji).

Celem skleroterapii jest usunięcie żylaków w wyniku śródnaczyniowych iniekcji (wstrzyknięć) chemicznych środków obliterujących.

 

Wyświetl ten post na Instagramie

 

Post udostępniony przez Klinika chirurgii i medycyny estetycznej 👩🏼‍⚕️ (@ars_estetica)

Zwykle nastrzykuje się teleangiektazje i żylaki siateczkowate; jednak metodę można rozważać w przypadku tzw. żylaków pniowych (głównych żył powierzchownych) i żył dopływowych. Skleroterapia jest również najczęściej stosowaną techniką leczenia niewydolnych perforatorów (żył przeszywających).

Przeczytaj również: Teleangiektazje – miejsce występowania, przyczyny i leczenie

Podczas skleroterapii do niewydolnej żyły wstrzykiwane są środki obliterujące prowadzące do zamknięcia naczynia żylnego. Powodują uszkodzenie śródbłonka i inicjują procesy naprawcze w ścianie żylnej; w efekcie rozwija się okołonaczyniowy stan zapalny. Z biegiem czasu (do kilku miesięcy) dochodzi do zwłóknienia ściany naczynia.

Skleroterapia może stanowić uzupełnienie metod ablacyjnych, np. wewnątrznaczyniowej ablacji laserowej, EVLT.

Środki obliterujące różnią się siłą działania (silne, umiarkowane i słabe) i mechanizmem działania:

• środki osmotyczne – aktualnie stosowane rzadko (ich podanie skutkuje odwodnieniem śródbłonka i stopniowym niszczeniem naczynia);
• detergenty (wykazują powinowactwo do lipidów błon komórkowych: łączą się z lipidami i powodują uszkodzenie śródbłonka), siła ich działania zależy od zastosowanego środka;
• środki drażniące (uszkadzają śródbłonek w mechanizmie denaturacji białek ściany naczyniowej).

W Polsce najczęściej stosowanym preparatem do skleroterapii jest polidokanol (detergent).

Środek obliterujący może być podawany w formie płynu (głównie w leczeniu teleangiektazji i żylaków siatkowych) lub piany.

W praktyce zastosowanie znajdują różne metody skleroterapii (metoda Tournaya, Sigga, Fegana, air block). Aktualnie wśród najczęściej stosowanych i szybko rozwijających się technik wymienia się skleroterapię piankową pod kontrolą USG.

Przeczytaj również: Skleroterapia piankowa i płynowa – na czym polega i ile kosztuje?

Tworzenie piany obliteracyjnej wykonuje się za pomocą dwóch połączonych strzykawek i ich tłoków, dzięki którym sklerozant (środek chemiczny) miesza się z powietrzem (zwykle w stosunku 1:4). W ten sposób uzyskuje się właściwą gęstość pianki (w postaci pęcherzyków powietrza). Największe stężenie środka obliterującego uzyskuje się na powierzchni pęcherzyków. Pianka pozostaje w naczyniu dłużej niż płyn, dlatego może dłużej i silniej oddziaływać na ścianę żylną. Pewną trudność stanowić może słaba stabilność piany (dlatego pianka powinna być przygotowywana bezpośrednio przed podaniem).

Obliteracja pianą wykorzystuje własności detergentowe środków obliterujących. Wykonana z nich pianka (wprowadzana do leczonej żyły pod kontrolą USG) umożliwia uzyskanie lepszego efektu zarostowego, nawet przy niższych stężeniach sklerozantu. Wykazano, że pianka jest co najmniej dwa razy skuteczniejsza niż płyn, przy cztero- lub pięciokrotnie mniejszej ilości środka obliterującego żylaki.

Po zabiegu zazwyczaj zaleca się kompresjoterapię, która wspomaga efekt zarostowy żył. Z reguły końcowy wynik zarostowy uzyskuje się po kilku miesiącach.

W przypadku nawrotów konieczne może być przeprowadzenie kolejnych zabiegów.

Powikłania po skleroterapii

Prawidłowo przeprowadzona skleroterapia, poprzedzona właściwą kwalifikacją do leczenia, jest metodą bezpieczną, o udowodnionej skuteczności. Ryzyko powikłań zależy od rodzaju i stężenia podanego środka chemicznego.

Skleroterapia jest skuteczną formą leczenia z niewielką liczbą powikłań (<1%). W większości przypadków są to powikłania łagodne, o niedużym nasileniu i ograniczone do zmian miejscowych.

Najczęściej występujące powikłania po skleroterapii to:

• przemijająca hiperpigmentacja
• teleangiektazje
• zakrzepica żył powierzchownych
• objawy neurologiczne: zaburzenia widzenia, zaburzenia czucia, ból głowy, migrena

Odnotowano pojedyncze przypadki przemijających objawów neurologicznych (w większości bez poważnych następstw).

Do rzadkich powikłań należą zdarzenia zakrzepowo-zatorowe, głównie bezobjawowa zakrzepica żył głębokich, które mogą wiązać się z podaniem dużej objętości pianki. Nieumyślne dotętnicze podanie środka obliterującego grozi wystąpieniem zmian martwiczych (kontrola ultrasonograficzna minimalizuje ryzyko wstrzyknięcia dotętniczego). Wyjątkowo, w pojedynczych przypadkach może wystąpić wstrząs anafilaktyczny.

Wskazania i przeciwwskazania do skleroterapii

Według najnowszych wytycznych Europejskiego Towarzystwa Chirurgii Naczyniowej (European Society for Vascular Surgery, ESVS), skleroterapia jest złotym standardem w leczeniu żylaków siatkowatych i teleangiektazji. W leczeniu żylaków głównych pni żył odpiszczelowej i odstrzałkowej skleroterapię (pianą, pod kontrolą USG) można rozważać w przypadku mniej poszerzonych naczyń (o średnicy mniejszej niż 6 mm).

Skleroterapia pianą (pod kontrolą USG) jest najczęściej stosowaną metodą leczenia wszystkich rodzajów żylaków nawrotowych, w tym o bardzo krętym przebiegu. Znajduje także szerokie zastosowanie w leczeniu tzw. żylaków dopływowych.

Skleroterapia (jako procedura mniej obciążająca) może być rozważana u pacjentów w podeszłym wieku, u których istnieją przeciwwskazania do leczenia operacyjnego, w znieczuleniu ogólnym.

Skleroterapia piankowa jest techniką z wyboru w przypadku warunków anatomicznych, utrudniających wprowadzenie do żyły kaniuli lub światłowodu.

Skleroterapię można łączyć z innymi metodami, np. z wewnątrzżylną ablacją laserową, miniflebektomią – podczas tej samej sesji zabiegowej lub po pewnym czasie.

Istotnym elementem kwalifikacji do zabiegu jest wykluczenie przeciwwskazań skleroterapii.

Bezwzględne przeciwwskazania do skleroterapii stanowią:

• uczulenie na środek obliterujący;
• ostra postać żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej;
• zakażenie miejscowe (w okolicy zabiegowej) lub ciężkie zakażenie ogólnoustrojowe.

Bezwzględnym przeciwwskazaniem do skleroterapii piankowej jest objawowy przeciek lewo-prawy, np. objawowy przetrwały otwór owalny – anomalia rozwojowa serca.

W przypadku obecności przeciwwskazań względnych lekarz ocenia stosunek korzyści do ryzyka – indywidulanie dla każdego pacjenta.

Przeciwwskazania względne do skleroterapii stanowią:

• ciąża;
• karmienie piersią;
• ciężka choroba zarostowa tętnic obwodowych;
• zły stan ogólny chorego;
• wysokie ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (np. ciężka nadkrzepliwość, przebyte zdarzenia zakrzepowo-zatorowe, aktywny nowotwór);
• długotrwałe unieruchomienie.

Względnymi przeciwwskazaniami do skleroterapii z użyciem piany są zaburzenia neurologiczne (np. migrena) po wcześniejszym zabiegu skleroterapii pianą.

Leczenie przeciwzakrzepowe samo w sobie nie stanowi przeciwwskazania do skleroterapii. W takim przypadku jednak powodzenie zabiegu może być ograniczone i/lub może być niezbędne przeprowadzenie kilku sesji zabiegowych.

Laserowe usuwanie żylaków

Laserowe usuwanie żylaków umożliwia skuteczne leczenie żylaków pniowych, przy tym są wolne od powikłań typowych dla otwartej chirurgii, a odległe wyniki leczenia laserowego są zbliżone do wyników uzyskiwanych po zastosowaniu tradycyjnych i bardziej obciążających metod operacyjnych.

Wewnątrzżylne leczenie laserowe (endovenous laser treatment, EVLT) wykorzystywane jest głównie w celu usuwania dużych żylaków – zamykania głównych pni żylnych kończyn dolnych. Terapii poddaje się zwłaszcza poszerzone i uwypuklone naczynia, którym towarzyszą dodatkowe objawy (np. obrzęk, wyprysk, przebarwienia, owrzodzenia).

Zabieg wykonuje się pod kontrolą ultrasonografii z podwójnym obrazowaniem (DUS).

Laserowe usuwanie żylaków polega na wprowadzeniu do niewydolnej żyły cewnika zawierającego światłowód. Podczas jego wycofywania aplikowana jest energia lasera, która – wchłaniana przez ścianę żylną – prowadzi do jej uszkodzenia.

Wysoka temperatura powoduje obkurczanie włókien kolagenowych i skurcz naczynia.

Metodę laserową można uzupełniać miniflebektomią lub skleroterapią.

Wskazania do laserowego usuwania żylaków

Zabiegi ablacji wewnątrzżylnej (w uzasadnionych przypadkach połączone z miniflebektomią), przeprowadzane (gdy to możliwe) w warunkach ambulatoryjnych, są zalecaną małoinwazyjną metodą leczenia żylaków i niewydolności żylnej.

Wskazanie do wewnątrzżylnej ablacji laserowej stanowi w szczególności obecność refluksu w żyle odpiszczelowej, odstrzałkowej i ich dopływach, które mają osiowy, prostolinijny przebieg (wprowadzenie światłowodu do naczyń o bardzo krętym przebiegu może być utrudnione lub niemożliwe).

Przeciwwskazania do laserowego usuwania żylaków

Przeciwwskazania do laserowego usuwania żylaków stanowić mogą:

• aktywna żylna choroba zakrzepowo-zatorowa
• niewydolność tętnic obwodowych
• ogólny zły stan zdrowia
• ostra infekcja skóry w miejscu wkłucia
• ciąża
• uczulenie na leki znieczulające miejscowo
• niedrożność żył głębokich (konieczna indywidualna, dokładna ocena ultrasonograficzna)

 

Wyświetl ten post na Instagramie

 

Post udostępniony przez Klinika chirurgii i medycyny estetycznej 👩🏼‍⚕️ (@ars_estetica)

Inne metody leczenia żylaków kończyn dolnych

Usuwanie żylaków parą wodną

Do innych technik ablacji termicznej należy wewnątrzżylne leczenie żylaków parą wodną (endovenous steam ablation, EVSA), umożliwiające małoinwazyjne usuwanie naczyń zmienionych żylakowato. Metoda opiera się na wykorzystaniu przegrzanej pary wodnej w celu natychmiastowego zamknięcia, a następnie zwłóknienia leczonej żyły.

Zabieg wykonywany jest pod kontrolą USG, w znieczuleniu miejscowym (tumescencyjnym). Para wodna, dawkowana przez specjalny mikrocewnik, może dotrzeć do bardzo krętych naczyń podskórnych, niedostępnych dla wielu metod. EVSA znajduje zastosowanie np. w leczeniu żylaków nawrotowych, przybierających formę skłębionych, skręconych naczyń żylnych uda lub goleni.

Usuwanie żylaków parą wodną jest jedną z „najmłodszych” metod małoinwazyjnych i – według dostępnych danych – bardzo obiecującą.

W jednym z badań po 6 miesiącach od zabiegu EVSA uzyskano wyniki zbliżone do innych metod ablacji termicznej. W innym badaniu odsetek powodzenia leczenia dużą dawką pary wodnej był porównywalny z efektami leczenia laserowego. Zabiegi były dobrze tolerowane, bez poważnych komplikacji. By ocenić odległe wyniki ablacji parą wodną i skuteczność nowej metody, prowadzone są badania porównawcze i długookresowe obserwacje kliniczne.

Miniflebektomia (uzupełnienie zabiegu)

Miniflebektomia lub flebektomia ambulatoryjna (ambulatory phlebectomy, AP) stanowić może uzupełnienie innych metod małoinwazyjnych, np. ablacji wewnątrzżylnej. Hybrydowe leczenie żylaków, które opiera się na łączeniu różnych technik terapeutycznych, można przeprowadzać jako procedury jednoetapowe (jednoczasowo z flebektomią) lub dwuetapowo (miniflebektomia odroczona – wykonywana w późniejszym terminie).

Miniflebektomia przeprowadzana jest w warunkach ambulatoryjnych, w ramach chirurgii jednego dnia, w znieczuleniu miejscowym. Zabieg wykonuje się poprzez niewielkie (2-3-milimetrowe) nacięcia skóry, bezpośrednio nad żylakami. (Zmiany żylakowate są oznaczane na skórze pacjenta przed zabiegiem i podaniem znieczulenia). Za pomocą specjalnych haczyków flebektomijnych i drobnych kleszczyków naczyniowych leczone naczynie żylne jest wyprowadzane ponad powierzchnię skóry i usuwane z użyciem zacisku.

Flebektomia ambulatoryjna jest metodą chirurgiczną, ale mniej inwazyjną i mniej obciążającą niż tradycyjne operacje, bez pozostawiania rozległych blizn. Technika wykorzystywana jest zwykle do usuwania niewielkich żylaków i ich gałęzi.

Powikłania po miniflebektomii są na ogół rzadkie i łagodne: głównie obserwuje się pęcherze, przebarwienia, teleangiektazje, zakrzepicę żył powierzchownych. Bardzo rzadko wystąpić mogą zaburzenia czucia, zakażenie lub zakrzepica żył głębokich.

Diagnostyka w klinice Ars Estetica

Diagnostyką żylaków w naszych placówkach zajmują się doświadczeni chirurdzy, flebolodzy.

USG Doppler żył kończyn dolnych Wrocław:

• dr n. med. Wojciech Rybak
• dr n. med. Maciej Antkiewicz
• lek. Tomasz Siewniak

USG Doppler żył kończyn dolnych Warszawa:

• dr n. med. Michał Kowalczewski
• dr n. med. Mariusz Kozak

Cena badania USG Doppler kończyn dolnych, w zależności od specjalisty, to koszt 300-350 zł.

W celu umówienia się na konsultację zapraszamy do kontaktu.