Ankieta dotycząca stanu zdrowia

    1. Dane Pacjenta

    2. Ankieta

    Wszystkie podane informacje są objęte tajemnicą lekarską i służą trosce o Pana/Pani bezpieczeństwo. Proszę dokładnie odpowiedzieć na poniższe pytania. W przypadku trudności z odpowiedzią proszę pominąć pytanie i wyjaśnić wątpliwości z lekarzem prowadzącym. Poniższe pytania służą do zebrania informacji koniecznych do wybrania właściwego sposobu leczenia oraz wybrania odpowiedniego znieczulenia przed ewentualnym zabiegiem.

    3. Pytania ogólne

    Czy czuje się Pan(i) ogólnie zdrowy?*

    Czy kiedykolwiek był(a) Pan(i) hospitalizowany(a)?*

    Czy choruje Pan(i) na coś przewlekle?*

    Czy przyjmuje Pan(i) na stałe jakieś leki?*

    Czy w ostatnich 6 miesiącach przyjmował(a) Pan(i) jakieś leki?*

    Czy jest Pan(i) na coś uczulony(a)?*

    Czy pali Pan(i) papierosy?*

    Czy przyjmuje Pan(i) suplementy diety, zioła (zwłaszcza dziurawiec, pokrzywę, nagietek, skrzyp)?*

    Czy pije Pan(i) alkohol?*

    Czy zażywa Pan(i) środki uspakajające lub nasenne?*

    Czy cierpi Pan(i) na ataki paniki?*

    4. Pytania szczegółowe

    Czy występują u Pana(i) duszności?*

    Czy występują u Pana(i) obrzęki?*

    Czy występuje u Pana(i) swędzenie?*

    Czy występuje u Pana(i) pokrzywka?*

    Czy ma Pan(i) skłonność do krwawień?*

    Czy miał(a) Pan(i) epizody zasłabnięcia lub utraty przytomności?*

    Czy posiada Pan(i) rozrusznik serca?*

    Czy choruje lub chorował(a) Pan(i) na:

    a) choroby serca (zawał mięśnia sercowego, choroba wieńcowa, wada serca, zaburzenia rytmu serca, zapalenie mięśnia sercowego)*

    b) inne choroby układu krążenia (nadciśnienie, niskie ciśnienie, omdlenia, duszności)*

    c) choroby naczyń krwionośnych (żylaki, zapalenie żył, złe ukrwienie kończyn, bóle podudzi przy chodzeniu)*

    d) choroby płuc (rozedma, zapalenie płuc, gruźlica, astma, przewlekłe zapalenie oskrzeli)*

    e) choroby układu pokarmowego (choroba wrzodowa żołądka, dwunastnicy, choroby jelit)*

    f) choroby wątroby (kamica, żółtaczka, marskość wątroby)*

    g) choroby układu moczowego (zapalenie nerek, kamica nerkowa, trudności w oddawaniu moczu)*

    h) zaburzenia przemiany materii (cukrzyca, dna moczanowa)*

    i) choroby tarczycy (nadczynność, niedoczynność, wole obojętne)*

    j) choroby układu nerwowego (padaczka, niedowłady, utraty przytomności, porażenia, zaburzenia czucia, miastenia)*

    k) choroby układu kostno-stawowego (bóle korzonkowe, zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa, stawów, stany po złamaniach)*

    l) choroby krwi i układu krzepnięcia (hemofilia, anemia, skłonność do wylewów krwawych, krwawień z nosa, przedłużone krwawienie po usunięciu zęba)*

    m) choroby oczu (jaskra)*

    n) zmiany nastroju (depresja, nerwica)*

    o) choroby zakaźne (żółtaczka A, B, C; AIDS; gruźlica; choroby weneryczne; HIV)*

    p) choroba reumatyczna*

    r) osteoporoza*

    s) inne dolegliwości*

    Czy był(a) Pan(i) już kiedyś operowany(a)?*

    Czy były jakieś inne pobyty w szpitalu?*

    Czy dobrze zniósł/zniosła Pan(i) znieczulenie?*

    Czy miał(a) Pan(i) przetaczaną krew?*

    5. Pytania dla kobiet

    Czy jest Pani w ciąży?*

    Czy wykonywane było u Pani cesarskie cięcie?*

    Czy stosuje Pani środki antykoncepcyjne?*