Kwestionariusz ogólny oraz oświadczenie woli

    *Dane ustawowo obowiązkowe, podstawy prawne dostępne na stronie: Podstawy prawne oraz wyjaśnienia. Dane przechowywane są na naszych serwerach.

    1. Dane Pacjenta*

    2. Oświadczenie ws. informacji o stanie zdrowia*

    Ja, niżej podpisana (-y), oświadczam, że:

    do uzyskiwania informacji o stanie mojego zdrowia, planowanych lub/i udzielonych mi świadczeniach zdrowotnych.

    3. Oświadczenie ws. dostępu do dokumentacji medycznej*

    Ja, niżej podpisana (-y), oświadczam, że:

    do uzyskiwania dostępu do dotyczącej mnie dokumentacji medycznej.

    Dane osoby upoważnionej: