Garbaty nos – przyczyny, zabiegi

Objawy

Nos, ze względu na swoją centralną lokalizację, wywiera zdecydowany wpływ na estetykę i harmonię twarzy oraz na zachowanie równowagi między jej wszystkimi elementami anatomicznymi. En face największe znaczenie ma długość i szerokość nosa, jednak dla profilu kluczowy jest grzbiet nosa. Nawet niewielka zmiana lub nieprawidłowość w tym obszarze może istotnie wpłynąć na postrzeganie otaczających jednostek estetycznych i całej twarzy.

Na estetyczne postrzeganie nosa i jego grzbietu wpływają obowiązujące koncepcje piękna. Te zaś są zmienne w czasie, zależą od norm kulturowych i wzorców rozpowszechnianych przez media. W ostatnich dekadach preferowany jest wąski i prosty grzbiet nosa (en face). Natomiast „idealny” profil nosa u kobiet powinien wykazywać niewielką wklęsłość, u mężczyzn – być prosty lub z niewielką wypukłością.

Kostno-chrzęstny garb nosa należy do najczęstszych problemów, z jakimi pacjenci zgłaszają się do chirurga plastycznego. Zazwyczaj nie towarzyszą mu zaburzenia czynnościowe ani skrzywienie przegrody nosowej, a operacje korekcyjne wykonuje się tylko ze wskazań estetycznych.

Piramidę nosa tworzą szkielet chrzęstny i szkielet kostny, połączone w kilku lokalizacjach istotnych chirurgicznie. Dla redukcji garbu grzbietu nosa szczególne znaczenie ma miejsce, w którym kości nosowe nachodzą nieco (kilka mm) na chrząstki boczne nosa. Jednostka ta – zwana polem K (keystone area) – składa się z kości nosowych i chrząstek bocznych nosa.

Wymiary garbu lub, mówiąc ściślej, nadmiar chrząstki i kości, które należy usunąć, ustala się na podstawie szczegółowej analizy profilu nosa i twarzy, z wykorzystaniem wielu punktów pomiarowych w tkankach twarzy, kątów i proporcji. Jednym z nich jest rhinion – punkt, który odnosi się do kostno-chrzęstnego połączenia (odpowiadającego polu K). Poza tym istotne są trzy punkty: nasion (nasada nosa), subnasale (połączenie słupka z wargą górną) i pogonion (punkt bródki najbardziej wysunięty do przodu), które powinny leżeć w jednej linii.

Płaszczyzna czołowa oraz linia przechodząca przez nasadę i koniuszek nosa tworzą kąt nosowo-czołowy, który wyraża wcięcie nasady nosa poniżej gładzizny.

Kąt nosowo-twarzowy –­ kąt pomiędzy linią łącząca nasadę nosa i koniuszek a płaszczyzną twarzy (linią biegnącą przez nasadę nosa i przód bródki) – prawidłowo wynosi 30-40° (idealnie – 36°) i może służyć za miarę stopnia projekcji koniuszka nosa. Projekcji, która wpływa na zakres operacyjnej redukcji garbu nosa.

Pod uwagę bierze się również kąt nosowo-wargowy (między słupkiem i wargą górną) – idealny kąt nosowo-wargowy wynosi 90°–115° (100°-115° u kobiet i 90°-105° u mężczyzn).

W estetycznej ocenie kształtu nosa uwzględnia się linie związane z odbiciem światła na skórze nosa. Linia brew – koniuszek nosa jest krzywą biegnącą od łuku brwiowego do koniuszka nosa, która oddziela świetliste odbicie grzbietu nosa od cienia ściany nosa (jej nieregularności świadczą o skrzywieniu nosa).

Koniuszek nosa odpowiada kopułom chrząstek skrzydłowych większych. Kopuły tworzą dwa niewielkie odbicia światła w obrębie koniuszka nosa – odbicia tym wyraźniejsze, im bardziej zaznacza się koniuszek nosa. Odbicia te określają szerokość i kształt koniuszka nosa.

Słupek nosa położony jest ogonowo do skrzydła nosa i powinien być widoczny z profilu. Ale wciągnięty słupek („ukryty”, np. w wyniku utraty chrząstki przegrody nosa) współwystępuje ze zmniejszonym kątem nosowo-wargowym.

Linie łączące rowek skrzydłowo-twarzowy i słupek nosa biegną skośnie i (po połączeniu) układają się w kształt litery V. Jeśli biegną poziomo (a nie skośnie) wskazują na wciągnięty słupek.

Ocena stopnia projekcji koniuszka nosa należy do kluczowych elementów analizowanych podczas planowania redukcji garbu. Jeśli kąt nosowo-twarzowy jest prawidłowy (ok. 36°), podstawa nosa ma zarys w kształcie litery V, kopuły chrząstek skrzydłowych większych ułożone są pod kątem ostrym, a nozdrza są owalne (nie okrągłe). W przypadku garbu podstawa nosa i stopień projekcji koniuszka nosa pozostają prawidłowe, a nadmiar chrząstki i kości do usunięcia znajduje się powyżej linii łączącej nasadę i koniuszek nosa.

Jednak opadający koniuszek nosa i zmniejszony kąt nosowo-twarzowy mogą podkreślać wysokość garbu – tworzyć tzw. pseudogarb – i sprawiać wrażenie, że garb jest wyższy. Dlatego zakres redukcji grzbietu nosa zależy od projekcji koniuszka. Opadający koniuszek nosa (np. w wyniku procesów starzenia) najpierw podnosi się za pomocą odpowiedniej techniki chirurgicznej. Wówczas planowana redukcja garbu może okazać się zbyteczna lub zakres zabiegu może ulec ograniczeniu.

Zobacz również: Operacja nosa (rynoplastyka)

Przyczyny

Ukształtowanie grzbietu nosa i kąta czołowo-nosowego zależy od czynników genetycznych i etnicznych. Garb nosa może być również konsekwencją urazu – przypadkowego, okołoporodowego lub jatrogennego.

Pourazowe deformacje nosa, wbrew pozorom, nie należą do rzadkości i mogą stanowić złożony problem wymagający wnikliwej oceny przedoperacyjnej. Złamania piramidy kostnej nosa to najczęstszy rodzaj złamania w obrębie twarzoczaszki i trzecie co do częstości złamanie kości u człowieka. Zazwyczaj są skutkiem aktywności sportowej, pobicia lub wypadku komunikacyjnego. Według szacunków, pourazowe deformacje nosa mogą dotyczyć od 14% do nawet 50% przypadków (zwłaszcza nieleczonych lub leczonych nieprawidłowo). Repozycja (nastawienie) kości nosa w ciągu kilku dni od urazu istotnie zmniejsza ryzyko deformacji, jednak nie eliminuje go całkowicie.

Jak wspomnieliśmy, za powstawanie garbu grzbietu nosa często odpowiadają czynniki genetyczne. Co ciekawe, w 2016 r. w Nature Communications opublikowano wyniki analizy – badania asocjacyjnego całego genomu pod kątem rysów twarzy u ok. 6 tys. osób pochodzenia europejskiego, afrykańskiego i rdzennych Amerykanów. Zidentyfikowano cztery geny (DCHS2, RUNX2, GLI3, PAX1), które regulują wzrost kości i chrząstki, wpływając na kształt nosa (również grzbietu). Piąty „odkryty” gen, EDAR, odpowiada za stopień wysunięcia podbródka. Wiadomo, że geny te odgrywają istotną rolę w rozwoju twarzoczaszki.

U osób genetycznie predysponowanych garb rzadko obserwuje się w okresie wczesnodziecięcym. Do wyraźnych zmian kształtu grzbietu nosa dochodzi przede wszystkim w okresie dojrzewania i intensywnego wzrostu. W tym czasie – w wyniku zmian położenia kości nosowej – może również pojawić się garb. Garb jest jednym z parametrów nosa, które z wiekiem mogą ulegać zwiększeniu.

Który zabieg wybrać?

Chirurgiczną redukcję garbu grzbietu nosa można wykonać z dostępu wewnątrznosowego lub zewnętrznego. W praktyce najczęściej stosuje się dostęp przez przedsionek nosa.

Technika usuwania garbu nosa obejmuje:

• Odsłonięcie grzbietu nosa i okrężne nacięcie dokoła chrzęstnej części garbu.
• Osteotomię kostnej części garbu (za pomocą osteotomu – narzędzia chirurgicznego w kształcie dłuta z dwiema powierzchniami cięcia). Resekowany (wycinany) fragment z reguły składa się tylko z niewielkich części kostnych i paska przegrody.
• Osteotomie przyśrodkowe, jeśli istnieją wskazania, z resekcją kostną nasady nosa.
• Palpacyjną ocenę grzbietu nosa w kierunku nierówności kostnych lub chrzęstnych (które należy usunąć np. za pomocą skalpela lub specjalnych nożyczek)
• Zamknięcie otwartego stropu z wykorzystaniem osteotomii bocznej i poprzecznej.

Po redukcji garbu grzbietu nosa powstaje „otwarty strop” – część pozostała po usunięciu tkanek jest „otwarta” i nadmiernie „szeroka”. Otwarty strop wymaga zwężenia – zamknięcia przez złamanie niektórych kości (osteotomii). Przez cięcie przedsionkowe wkładane jest dłuto i stopniowo tworzona jest linia złamania – w celu zwężenia grzbietu nosa.

Dobór konkretnych technik zabiegowych zależy od oceny estetyki grzbietu nosa – z wykorzystaniem punktów pomiarowych, linii i kątów. Dzięki temu można dokładniej określić pooperacyjny kształt nosa oraz ustalić manewry chirurgiczne niezbędne do uzyskania planowanego wyniku.

Nos musi pozostawać w harmonii ze wszystkimi elementami twarzy – to jedna z nadrzędnych zasad chirurgii plastycznej nosa. Jednak celem operacji jest nie tylko poprawa parametrów estetycznych, ale przede wszystkim zachowanie lub przywrócenie prawidłowej funkcji nosa.

Rynoplastyka uważana jest za najbardziej wymagający zabieg w chirurgii plastycznej.

Zachęcamy również do zapoznania się z następującymi materiałami:

• Na czym polega korekta nosa kwasem hialuronowym?
• Operacje plastyczne twarzy
• Prostowanie przegrody nosowej – cena, rekonwalescencja, efekty
• Rekonwalescencja po operacji nosa